河南省洛阳市瀍河回族区检察院检察官实地走访辖区医疗机构，系统梳理医保基金报销审核全流程。方涛摄
“医保基金作为守护群众健康的‘救命钱’，承载着千家万户的期盼。过去几年，咱们辖区骗保案件多发，多亏有检察院推动加强监督，如今，辖区骗保案数量明显下降。”近日，在河南省洛阳市瀍河回族区检察院召开的数字检察模型优化交流会上，区医疗保障局工作人员分享道。
事情还要从该院2024年9月办理的张某医保诈骗案说起。张某供述，因担心交通事故赔偿款不足以覆盖治伤费用，在听闻以虚构“自己摔伤”的方式能减轻医疗负担时，她便效仿他人填写《无第三方责任承诺书》，企图骗取医保报销。
案件后续虽已办结，但张某的话却引起了该院检察官李倩的深思：位于瀍河区的河南省洛阳正骨医院已发展成为区域骨伤诊疗中心，吸引豫西地区众多骨伤患者就诊，其中不乏交通事故致伤人员。此案可能并非个例。
我国社会保险法明确规定，对于应当从工伤保险基金支付或由第三人负担、公共卫生负担及在境外就医的医疗费用，不纳入基本医保基金支付范围。实践中涉及第三方责任主体的创伤，在“自伤”与“他伤”的医学鉴定中存在界定模糊，客观上为虚构伤情骗保行为提供了可乘之机。面对医保基金监管难题，如何在海量的就医患者中精准锁定“张某”，成为摆在李倩及其办案团队面前的一道亟待攻克的难题。
“医保骗保行为隐蔽性强，依靠传统人工筛查无异于大海捞针，必须借助大数据技术构建类案监督体系。”在深入走访辖区医疗机构、细致梳理医保基金报销审核全流程后，李倩找到了破局方向。然而，搭建监督模型需要打通交通部门、医疗保障局、医院等多个单位的数据通道，但各单位数据格式不一、接口封闭，初期协调阻力重重。“有的单位担心数据泄露，有的认为流程烦琐……”回忆模型研发初期的困境，该院技术专班成员李贺说道。
破局来自一场跨单位的联席会议。2024年11月，该院邀请区公安分局、医疗保障局、相关医院等单位负责人现场磋商，明确数据共享的法律依据和安全边界。“我们承诺获取的数据仅用于模型分析且采用脱敏技术处理，最终赢得了相关单位的信任。”李倩介绍说。
数据整合后，更大的挑战在于构建精准的筛查逻辑。交通事故赔偿与医保报销存在时间差，如何实现精准关联？该院以“医保类型不包含自费的数据”“无事故责任的数据”为关键词，通过身份证号进行碰撞，比对事故发生时间和住院时间小于3天的数据信息，从而筛选出案件线索，经过分析研判，对涉嫌套取医保基金的线索移交区医疗保障局，对可能涉嫌诈骗罪的线索及时移送区公安分局，形成了检察监督、公安侦查、行政监管三位一体的高效监管闭环。
今年1月，该模型在河南ag尊龙凯时 模型平台上架运行。与以往人工筛查需逐份核对海量单据不同，现在依托模型“让数据多跑路”，通过算法自动抓取、分析关键信息，让隐匿的骗保线索无所遁形。
该院也并未止步于追赃挽损。针对办案中暴露出的医疗单位审核漏洞，今年3月，该院及时制发检察建议，明确要求相关单位加大日常监管力度、健全内部风控机制等。同时，该院检察官以群众身边发生的真实骗保案例为素材，深入医疗机构、医药公司、药店等重点场所开展普法宣传，营造全社会共同守护医保基金安全的浓厚氛围。
