今年8月，山西省临汾市中级法院的一份生效判决，给一场持续13年的医保骗局画上了句号，检察机关以高质效履职彻底斩断了这条骗保产业链。这样守护医保基金的战役并非孤例，数百公里之外的晋北大同，为了守护当地老人的“救命钱”，检察机关就已经打响过一场艰巨的医保基金“保卫战”——
“你看这份记录，同一批患者上午刚登记做理疗，下午又出现手术治疗记录，连医生签名都是刻意模仿的。”办案检察官指着诊疗记录，眉头紧锁。大同市检察机关从医保系统中一批疑点重重的报销单据入手，逐步揭开一起特大医保诈骗案的隐秘面纱。面对伸向民生底线的黑手，检察机关依法打击违法犯罪，同时针对监管漏洞制发检察建议，推动源头治理。这份检察建议在今年7月获评2025年度全国检察机关优秀社会治理检察建议。9月4日，该案入选最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布的“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。检察机关用全链条的司法履职守护医保基金安全，在三晋大地上交出了一份厚重的司法为民答卷。
住院包吃包住还能拿好处
这桩医保骗保案的线索，最初源于医保系统中一批疑点重重的报销单据。
大同某护理院系大同市医保定点医疗机构，在当地周边小有名气。在外人眼中，这是一家专门为老年人提供康养诊疗服务的正规机构。然而，这家看似规范运营的护理院，背后却暗藏一条运转数年的骗保链条，大肆套取国家医保基金。
自2016年起，该护理院实际投资人李某甲伙同管理者李某乙等人，打起了国家医保基金的歪主意。为了源源不断地获取“住院客源”，他们精心策划了一套极具诱惑力的招揽手段，将目标精准锁定在周边村镇的老年群体上。“去那儿住院，包吃包住包接送，还能拿好处。”在村镇的街头巷尾，这样的说法不胫而走。护理院打出免费体检、专车接送的旗号，游说当地的老年人交出医保卡。部分老年人因对医保政策了解不足、防范意识不强，以为去了就能领补贴，被诱导将自己的医保卡交给了医院。很多老年人根本不清楚自己已经被登记办理了住院手续，而且医保卡里凭空多出几千元的医保报销记录。
事实上，绝大多数拿到好处费的老年人并未真正入院接受治疗，仅仅是空挂床位。老年人离开后，护理院的造假流程便正式启动：工作人员批量炮制虚假住院病历，虚构理疗、手术等诊疗项目，虚开各类药品清单。一份份伪造完备的材料递交医保部门后，国家医保基金便流入犯罪分子的私人腰包。
2021年3月28日，大同市公安局发现线索后立案侦查，这个披着合法医疗机构外衣的犯罪团伙终于浮出水面。
穿透式审查案件精准锁定漏犯
该案属于医保领域团伙犯罪，涉案人员众多、证据专业性强、诈骗金额认定难度大，摆在办案人员面前的是一块难啃的“硬骨头”。大同市检察院依法介入，多次联合公安、医保等部门召开联席会议，引导侦查取证。山西ag尊龙凯时 强化统筹指导，确保案件高质效办理。办案检察官结合案件特点，梳理出详尽的侦查提纲，建议侦查人员重点排查“一人多次报销”“同单位或同区域多人集中报销”等异常情形。
“医保数据庞大且专业，单靠传统的侦查手段很难查清真实的骗保数额。”办案检察官介绍。为此，检察机关积极协调医保、审计部门专业人员组建联合办案组，结合犯罪手段、人员层级分工分类审计骗保金额，准确核算医保基金损失。通过大数据的碰撞与比对，埋藏在虚假病历背后的骗保真相被逐一查实。
经查，从2016年到2021年，这家护理院靠着这套骗保模式，累计套取国家医保基金1000余万元，涉案人员多达16人。随着证据逐步夯实，审查起诉阶段的穿透式审查同步推进。“作案周期横跨五年，海量病历、报销单据需要逐一核对，取证工作量大到超乎想象。”办案检察官回忆说，该案犯罪手段高度隐蔽，“空挂床”与真实住院记录交织，“小病大治”与合理医疗行为界限模糊，每一笔涉案金额都需要逐项甄别核算，犯罪数额认定阻力重重。
“医保基金一分一厘都属于老百姓，既不能放过任何一名犯罪分子，也绝不能让国家的民生资金白白流失。”办案团队统一思路，直面错综复杂的证据迷雾，逐笔梳理资金流向，核对团伙成员通讯记录、分工台账，全面审查医保结算数据、资金流向凭证、虚假病历等证据材料，细致梳理人员分工、获利模式，交叉印证全部证据链。
审查过程中，办案检察官敏锐发现，除公安机关移送的犯罪嫌疑人之外，还有多名参与实施犯罪的关键人员未到案。“医保诈骗是典型的团伙犯罪，如果仅打击部分涉案人员，就等于给犯罪网络留下漏洞，必须做到全链条打击。”办案检察官说。
据此，大同市检察院启动追加起诉程序，在审查起诉阶段成功追加起诉6名漏犯，将团伙内部尚未追责的涉案人员全部纳入刑事追责范围，对整个犯罪团伙进行全链条打击，摧毁职业化医保诈骗产业链。
精准惩治与全力挽损并重
该案涉案人员层级盘根错节，从幕后投资人、法定代表人、副院长、科室负责人，再到普通医护、药房工作人员均牵涉其中。如何精准划分责任，实现罪责刑相适应，是摆在办案团队面前的又一道难题。
针对医疗医保领域犯罪组织化、群体化、链条化的特点，办案团队全面落实宽严相济刑事政策，结合各行为人在犯罪中的地位作用、获利情况，综合考量退赃退赔、认罪悔罪等情节，划分不同层级分类处置。对于案件组织者、首要分子及在共同犯罪中起主要作用的骨干人员，依法从严惩治，深挖上下游黑色产业利益链，实现全链条打击。对于部分参与度较低，认罪认罚、主动退缴违法所得、犯罪情节轻微的普通从业人员，检察机关依法作出不起诉决定。
“严惩首恶的同时，也要教育挽救失足人员，实现办案政治效果、法律效果、社会效果相统一。但不起诉不代表不处罚，我们严格落实行刑反向衔接机制，抓实医保领域不起诉案件后续监督，推动刑事追责与行政追责无缝衔接，确保罚当其罪、挽损到位。”办案检察官介绍，这种分层处理的方式，既重拳打击了犯罪骨干力量，也给情节轻微的从业人员保留了改过自新的机会。
办好医保诈骗案件，惩治犯罪和追赃挽损必须两手抓。“案子判了，被骗走的钱能不能追回来，是老百姓最关心的事。”办案团队始终把追赃挽损贯穿办案全过程。
面对主犯李某甲刻意转移、隐匿财产的对抗行为，办案检察官顺着资金流向深挖彻查，督促公安机关依法查封其名下价值1000余万元的自建楼房，以及由其出资购买登记在亲属名下的涉案车辆。同时，多次开展释法说理，督促引导犯罪嫌疑人主动退赃退赔。
2023年3月6日，大同市平城区市场监管部门对该护理院作出行政处罚，依法吊销其营业执照。
经大同市检察院提起公诉，2024年1月2日，大同市中级法院经审理，以诈骗罪判处3名主犯无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处没收个人全部财产至30万元罚金不等；其余12名被告人均获有罪判决。一审宣判后，部分被告人提出上诉。同年6月，山西省高级法院裁定驳回上诉，维持原判。这起特大医保诈骗案尘埃落定。
以检察建议筑牢医保监管防线
这起案件并非孤例。山西省检察机关的一组数据令人触目惊心：自2023年以来，全省检察机关对欺诈骗保案件批准逮捕130余件310余人，提起公诉150余件590余人。
“如今的骗保犯罪，已不再是个人零星盗刷医保卡的简单模式，演变为公司化运营的团伙犯罪。骗保团伙分工十分清晰，有专门招揽参保群众的中介，有机构内部伪造病历的工作人员，还有专门处理资金的财务人员，部分团伙甚至专门研究医保政策，反侦查能力很强。”山西ag尊龙凯时 检察官代艳华对记者说。
面对如此严峻的形势，单纯的“抓人判刑”是否足以遏制乱象？“办案中我们发现，很多案件查办时，基金损失已经造成，追赃挽损难度极大。”山西ag尊龙凯时 检察委员会专职委员张彦丽坦言，“我们必须思考，为什么这些漏洞会长期存在？监管的‘篱笆’到底哪里松了？”
山西ag尊龙凯时 决定不再局限于个案办理，而是启动社会治理检察建议程序，试图从制度层面为医保基金打上“补丁”。为了找准病灶，该院组建了专业化办案组，一场扎实深入的调研由此展开。除了实地走访，办案组还对全省近三年办理的医保诈骗案件进行了大数据复盘。经过数月的深挖细查，一份翔实的《关于医保基金监管问题的调查报告》出炉。报告中，“监管机制不完善、责任压实不到位、监管能力不足、普法宣传缺位”等四大类问题被精准锁定，每一个问题背后，都支撑着扎实的案例和数据。
2025年4月，山西ag尊龙凯时 向相关部门制发检察建议，相关部门高度重视，迅速在全省范围内开展医保基金专项整治行动，对辖区内定点医疗机构开展拉网式排查，补齐制度短板，健全医保基金监管长效机制：深化大数据赋能监督，推动医保基金监管从“人海战术”向“智慧治理”转变，利用大数据筛查疑点数据，让骗保行为无处遁形；联合第三方专业机构和医疗专家组成专业飞检队伍，将飞行检查、交叉检查经验转化为日常监管效能提升的动力。“检察机关办理案件，不只是惩治犯罪分子，更帮我们找准了监管盲区，为行业治理提供了坚实的法治支撑。”相关部门工作人员感慨道。
从事后处罚向事前预防转型，从“单打独斗”向部门联动转变，法治的力量正在转化为社会治理的效能。“守护好人民群众的‘救命钱’，是检察机关义不容辞的责任。”山西ag尊龙凯时 党组成员、副检察长史海东表示，下一步，该省检察机关将持续抓实医保基金管理突出问题专项整治工作，切实为人民群众的健康福祉筑牢坚实的法治防线。